Formulario Proyección social – PsicólogaMente Perú

Hola! Gracias por contactarnos. Te pedimos que puedas responder las preguntas con total sinceridad para poder realizar la evaluación de nivel socioeconómico. Queremos que nuestras tarifas reducidas lleguen a quienes lo necesitan y no puedan costearlo. Muchas gracias!!

Número de documento

Fecha de registro de datos

Distrito de residencia

Adjunta un documento que lo sustente

¿Quién va a costear los pagos de la terapia?

¿Cuánto son tus ingresos o el de la persona encargada de los pagos mensuales aproximadamente?

Adjunta un documento que lo sustente

¿Cuál es el último año o grado de estudios y nivel que aprobó la personas encargada de costear la terapia?

Sin educación / educación inicial Primaria incompleta o completa/ Secundaria incompleta Secundaria completa/ Superior Técnico Incompleta Superior Técnico Completa Superior Univ. Incompleta Superior Univ. Completa Post-Grado Universitario

¿Cuál de estos bienes, que estén funcionando, tiene en su hogar?

Computadora, laptop, tablet en funcionamiento Lavadora en funcionamiento Horno microondas en funcionamiento Refrigeradora/ Congeladora en funcionamiento

¿Cuál de los siguientes bienes o servicios, que estén funcionando, tiene en su hogar ?

Auto o camioneta solo para uso particular (NO TAXI NI AUTO DE LA EMPRESA) Servicio doméstico en el hogar pagado (MINIMO QUE VAYA AL HOGAR UNA VEZ POR SEMANA)

Cuál es el material predominante en los pisos de su vivienda? (CONSIDERAR ÁREA CONSTRUIDA. RESPUESTA ÚNICA)

Tierra / Otro material (arena y tablones sin pulir) Cemento sin pulir o pulido / Madera (entablados)/ tapizón Losetas / terrazos, mayólicas, cerámicos, vinílicos, mosaico o similares Laminado tipo madera, láminas asfálticas o similares Parquet o madera pulida y similares; porcelanato, alfombra, mármol

¿A qué sistema de prestaciones de salud está afiliado el jefe de hogar? (SI TIENE MÁS DE UNO MARCA TODAS LAS QUE CORRESPONDAN)

(1) No está afiliado a ningún seguro (2)Seguro Integral de Salud (SIS) (3)ESSALUD (4)Seguro Salud FFAA/ Policiales (5)Entidad prestadora de salud (EPS) (6)Seguro privado de salud

¿Cuál es el material predominante en las paredes exteriores de su vivienda? (NO REVESTIMIENTO, ES EL MATERIAL. RESPUESTA ÚNICA)

Estera Madera/ Piedra con barro/ Quincha (caña con barro)/ Tapia/ Adobe Piedra o sillar con cal o cemento Ladrillo o bloque de cemento

El baño o servicio higiénico que tiene en su hogar está CONECTADO a:

No tiene baño Baño que da a un pozo ciego, silo, letrina, pozo séptico, río, acequia o canal dentro o fuera del hogar Baño compartido fuera de la vivienda. (Ejem: quintas, corralones, cuartos con baño compartido, etc.) Baño dentro de la vivienda

Formulario de Proyección social

Enlaces

Servicios

Contacto